Aanmelden als pleegouder | Mijn.jeugdformaat.nl

Vragenlijst pleegouder worden

Het invullen van dit formulier is onderdeel van het proces om pleegouder te worden bij Jeugdformaat. We vragen jou (en je eventuele partner), om informatie te geven over je persoonlijke situatie. Zo krijgen we een beeld van wat jullie wensen zijn en voor welke kind(eren) jullie iets kunnen betekenen. Deze gegevens worden vertrouwelijk behandeld en alleen gebruikt in het proces om pleegouder te worden. Je kunt het formulier altijd tussentijds opslaan en op een later moment verder gaan met invullen.

1 Gegevens opvoeder A

2 Gegevens opvoeder B

3 Kinderen

4 Motivatie

5 Motivatie opvoeder B

6 Vorm en soort pleegzorg

7 Dagelijks leven

8 Werk en vrije tijd

9 Werk en vrije tijd opvoeder B

10 Overig

11 Evt. vragen en opmerkingen

Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoon*
E-mailadres*
Geslacht*
- man
- vrouw
Geboortedatum*

DD
MM
JJJJ
Geboorteplaats*
Beroep*
Levensovertuiging / godsdienst
Burgelijke staat*
We vinden het belangrijk om u en uw eventuele partner en andere gezinsleden zo goed mogelijk te leren kennen. Zo kunnen we een goede inschatting maken van wat er in jouw gezin mogelijk is. Dit betekent dat we ook aan uw eventuele partner vragen om een aantal vragen te beantwoorden. Heeft u op dit moment een partner? (Let op: ook een LAT-relatie telt hierbij als ja).
- Gehuwd
- Samenwonend
- (LAT) relatie
- Alleenstaand

Opslaan en later doorgaan

Gegevens van opvoeder B
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode Land
Telefoon*
E-mailadres*
Geslacht*
- man
- vrouw
Geboortedatum*

DD
MM
JJJJ
Geboorteplaats*
Beroep*
Levensovertuiging / godsdienst

Opslaan en later doorgaan

Motivatie
Wat is uw motivatie om u aan te melden als pleegouder?*
Heeft u ooit weleens als opvoeder (of oppas/logeeradres/voetbaltrainer etc.) voor een kind van iemand anders gezorgd?*
- Ja
- Nee
Kunt u beschrijven hoe dat ging?*

Opslaan en later doorgaan

Motivatie opvoeder B
Wat is uw motivatie om u aan te melden als pleegouder?*
Heeft u ooit weleens als opvoeder (of oppas/logeeradres/voetbaltrainer etc.) voor een kind van iemand anders gezorgd?*
- Ja
- Nee
Kunt u beschrijven hoe dat ging?*

Opslaan en later doorgaan

Dagelijks leven
Hoe zou u uw huis en buurt beschrijven aan een kind en zijn/haar ouders?*
Denk hierbij ook aan speel- en ontspanningsmogelijkheden en de bereikbaarheid per auto en openbaar vervoer.
Kunt u de ruimte of kamer omschrijven die in uw woning beschikbaar is voor het opvangen van een kind?*
Heeft u huisdieren?
- Ja
- Nee
Om welk soort huisdier(en) gaat het en wat zijn de namen?*

Opslaan en later doorgaan

Werk en vrije tijd
Welke opleidingen heeft u gevolgd en welke heeft u afgemaakt?*
Welke banen heeft u tot nu toe gehad?*
Heeft u op dit moment een baan?*
- Ja
- Nee
Wat zijn uw werkzaamheden en voor hoeveel uur per week?*
Hoe denkt u dat het opvangen van een kind uw werk zal beinvloeden?*
Omschrijf in het kort op welke manier u in uw vrije tijd actief bent.*
Hoe besteedt u doorgaans uw vakantie?*

Opslaan en later doorgaan

Werk en vrije tijd: opvoeder B
Welke opleidingen heeft u gevolgd en welke heeft u afgemaakt?*
Welke banen heeft u tot nu toe gehad?*
Heeft u op dit moment een baan?*
- Ja
- Nee
Wat zijn uw werkzaamheden en voor hoeveel uur per week?*
Hoe denkt u dat het opvangen van een kind uw werk zal beinvloeden?*
Omschrijf in het kort op welke manier u in uw vrije tijd actief bent.*

Opslaan en later doorgaan

Heeft u nog aanvullingen, vragen of opmerkingen?
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Opslaan en later doorgaan

Vragenlijst pleegouder worden

Gegevens van opvoeder B

Kinderen

Kind 1

Kind 2

Kind 3

Kind 4

Kind 5

Kind 6

Andere gezinsleden

Opvang

Motivatie

Motivatie opvoeder B

Vorm en soort pleegzorg

Dagelijks leven

Werk en vrije tijd

Werk en vrije tijd: opvoeder B