Vragenlijst pleegouder worden
Het invullen van dit formulier is onderdeel van het proces om pleegouder te worden bij Jeugdformaat. We vragen jou (en je eventuele partner), om informatie te geven over je persoonlijke situatie. Zo krijgen we een beeld van wat jullie wensen zijn en voor welke kind(eren) jullie iets kunnen betekenen. Deze gegevens worden vertrouwelijk behandeld en alleen gebruikt in het proces om pleegouder te worden. Je kunt het formulier altijd tussentijds opslaan en op een later moment verder gaan met invullen.
1
Gegevens opvoeder A
2
Gegevens opvoeder B
3
Kinderen
4
Motivatie
5
Motivatie opvoeder B
6
Vorm en soort pleegzorg
7
Dagelijks leven
8
Werk en vrije tijd
9
Werk en vrije tijd opvoeder B
10
Overig
11
Evt. vragen en opmerkingen
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
Telefoon
*
E-mailadres
*
Geslacht
*
man
vrouw
Geboortedatum
*
DD
MM
JJJJ
Geboorteplaats
*
Beroep
*
Levensovertuiging / godsdienst
Burgelijke staat
*
We vinden het belangrijk om u en uw eventuele partner en andere gezinsleden zo goed mogelijk te leren kennen. Zo kunnen we een goede inschatting maken van wat er in jouw gezin mogelijk is. Dit betekent dat we ook aan uw eventuele partner vragen om een aantal vragen te beantwoorden. Heeft u op dit moment een partner? (Let op: ook een LAT-relatie telt hierbij als ja).
Gehuwd
Samenwonend
(LAT) relatie
Alleenstaand
Gegevens van opvoeder B
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
Afghanistan
Aland-eilanden
Albanië
Algerije
Amerikaans Samoa
Amerikaanse Maagdeneilanden
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouvet eiland
Brazilië
Brits-Indisch oceaan gebied
Britse Maagdeneilanden
Brunei Darussalam
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Canada
Centraal-Afrikaanse Republiek
Chili
China
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo, Democratische Republiek
Congo, Republiek
Cook eilanden
Costa Rica
Cuba
Curaçao
Cyprus
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Duitsland
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Faeröer
Falkland eilanden
Fiji
Filipijnen
Finland
Frankrijk
Frans Guyana
Frans-Polynesië
Franse zuidelijke gebieden
Gabon
Gambia
Georgië
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griekenland
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard en McDonaldeilanden
Honduras
Hong Kong
Hongarije
IJsland
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Ivoorkust
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kaaimaneilanden
Kaapverdië
Kameroen
Kazachstan
Kenia
Kersteiland
Kirgizië
Kiribati
Kleine eilanden van de Verenigde Staten
Koeweit
Kroatië
Lao Democratische Volksrepubliek
Lesotho
Letland
Libanon
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Macedonië
Madagaskar
Malawi
Maldiven
Maleisië
Mali
Malta
Man
Marokko
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nicaragua
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Niger
Nigeria
Niue
Noord-Korea
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Norfolk eiland
Oeganda
Oekraïne
Oezbekistan
Oman
Oostenrijk
Pakistan
Palau
Palestina, Staat
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Roemenië
Rusland
Rwanda
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Saint Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Salomonseilanden
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Helena
Sint Maarten
Sint Maarten
Slovenië
Slowakije
Soedan
Somalië
Spanje
Sri Lanka
Suriname
Svalbard en Jan Mayen eilanden
Swaziland
Syrië
Tadzjikistan
Taiwan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Uruguay
Vanuatu
Vaticaanstad
Venezuela
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigde Staten
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Wit-Rusland
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Zuid Soedan
Zuid-Afrika
Zuid-Geogië
Zuid-Korea
Zweden
Zwitserland
Land
Telefoon
*
E-mailadres
*
Geslacht
*
man
vrouw
Geboortedatum
*
DD
MM
JJJJ
Geboorteplaats
*
Beroep
*
Levensovertuiging / godsdienst
Kinderen
Maken er (eigen) kinderen onderdeel uit van uw gezin/ huishouden?
*
Ja
Nee
Om hoeveel kinderen gaat het?
*
1
2
3
4
5
6
Kind 1
Wat is de naam van het kind? (1)
*
Voornaam
Achternaam
Geslacht kind (1)
*
jongen
meisje
Geboortedatum kind (1)
*
DD
MM
JJJJ
Woont uw kind (nog) thuis? (1)
*
Thuiswonend
Uitwonend
Kind 2
Wat is de naam van het kind? (2)
*
Voornaam
Achternaam
Geslacht kind (2)
*
jongen
meisje
Geboortedatum kind (2)
*
DD
MM
JJJJ
Woont je kind (nog) thuis? (2)
*
Thuiswonend
Uitwonend
Kind 3
Wat is de naam van het kind? (3)
*
Voornaam
Achternaam
Geslacht kind (3)
*
jongen
meisje
Geboortedatum kind (3)
*
DD
MM
JJJJ
Woont je kind (nog) thuis? (3)
*
Thuiswonend
Uitwonend
Kind 4
Wat is de naam van het kind? (4)
*
Voornaam
Achternaam
Geslacht kind (4)
*
jongen
meisje
Geboortedatum kind (4)
*
DD
MM
JJJJ
Woont je kind (nog) thuis? (4)
*
Thuiswonend
Uitwonend
Kind 5
Wat is de naam van het kind? (5)
*
Voornaam
Achternaam
Geslacht kind (5)
*
jongen
meisje
Geboortedatum kind (5)
*
DD
MM
JJJJ
Woont je kind (nog) thuis? (5)
*
Thuiswonend
Uitwonend
Kind 6
Wat is de naam van het kind? (6)
*
Voornaam
Achternaam
Geslacht kind (6)
*
jongen
meisje
Geboortedatum kind (6)
*
DD
MM
JJJJ
Woont je kind (nog) thuis? (6)
*
Thuiswonend
Uitwonend
Andere gezinsleden
Wonen er, behalve biologische kinderen van u of uw partner, nog andere personen deels in uw gezin?
*
Ja
Nee
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
*
DD
MM
JJJJ
Wat is de relatie tussen u en deze persoon?
*
Opvang
Voor hoeveel dagen en op welke manier heeft u opvang geregeld voor uw eigen kinderen wanneer u niet thuis bent?
*
Motivatie
Wat is uw motivatie om u aan te melden als pleegouder?
*
Heeft u ooit weleens als opvoeder (of oppas/logeeradres/voetbaltrainer etc.) voor een kind van iemand anders gezorgd?
*
Ja
Nee
Kunt u beschrijven hoe dat ging?
*
Motivatie opvoeder B
Wat is uw motivatie om u aan te melden als pleegouder?
*
Heeft u ooit weleens als opvoeder (of oppas/logeeradres/voetbaltrainer etc.) voor een kind van iemand anders gezorgd?
*
Ja
Nee
Kunt u beschrijven hoe dat ging?
*
Vorm en soort pleegzorg
Welke vorm van pleegzorg heeft op dit moment uw interesse?
*
Vink aan wat van toepassing is (je kunt meerdere vormen kiezen).
Weekendpleegzorg
Crisispleegzorg
Kortdurende pleegzorg
Langdurende pleegzorg
Weet ik nog niet
Ik/wij willen op dit moment meer dan 1 kind opvangen.
*
Ja
Nee
Weet ik nog niet
Voor welke leeftijdsgroep zou u beschikbaar willen zijn?
*
Heeft u (of uw partner) zich al eens eerder bij ons of een andere organisatie aangemeld als pleegouder?
*
Ja
Nee
Om welke organisatie ging dit?
*
Dagelijks leven
Hoe zou u uw huis en buurt beschrijven aan een kind en zijn/haar ouders?
*
Denk hierbij ook aan speel- en ontspanningsmogelijkheden en de bereikbaarheid per auto en openbaar vervoer.
Kunt u de ruimte of kamer omschrijven die in uw woning beschikbaar is voor het opvangen van een kind?
*
Heeft u huisdieren?
Ja
Nee
Om welk soort huisdier(en) gaat het en wat zijn de namen?
*
Werk en vrije tijd
Welke opleidingen heeft u gevolgd en welke heeft u afgemaakt?
*
Welke banen heeft u tot nu toe gehad?
*
Heeft u op dit moment een baan?
*
Ja
Nee
Wat zijn uw werkzaamheden en voor hoeveel uur per week?
*
Hoe denkt u dat het opvangen van een kind uw werk zal beinvloeden?
*
Omschrijf in het kort op welke manier u in uw vrije tijd actief bent.
*
Hoe besteedt u doorgaans uw vakantie?
*
Werk en vrije tijd: opvoeder B
Welke opleidingen heeft u gevolgd en welke heeft u afgemaakt?
*
Welke banen heeft u tot nu toe gehad?
*
Heeft u op dit moment een baan?
*
Ja
Nee
Wat zijn uw werkzaamheden en voor hoeveel uur per week?
*
Hoe denkt u dat het opvangen van een kind uw werk zal beinvloeden?
*
Omschrijf in het kort op welke manier u in uw vrije tijd actief bent.
*
Zijn in de afgelopen 12 maanden 1 of meer gezinsleden langer dan 2 maanden uit huis geweest?
*
Ja
Nee
Wat was de reden:
*
Zijn een of meerdere van de volgende situaties van toepassing op uw gezin nu of in de afgelopen 12 maanden?
*
Er woont in ons gezin een persoon die bijzondere aandacht of verzorging vraagt (denk aan ziekte, handicap, stoornis of gedragsproblemen)
Er zijn financiele problemen in mijn / ons gezin
Er is een voor 1 of meerdere gezinsleden belangrijk persoon overleden
Ik/ wij hebben in de de afgelopen 12 maanden een of meerdere vruchtbaarheidsbehandelingen ondergaan
Er zullen nog meer vruchtbaarheidsbehandelingen volgen
Ik / wij hebben in de afgelopen maanden een adoptieprocedure gevold
Geen van bovenstaande situaties is van toepassing
Toelichting:
Zijn een of meerdere van de volgende veranderingen binnen uw gezin van toepassing in de komende 12 maanden?
*
U kunt meerdere opties selecteren.
Verandering van baan of studie
Geboorte van een kind
Adoptieprocedure
Verhuizing
Komst of vertrek van een gezinslid
Gaan samenwonen
Getrouwd
Geen van bovenstaande opties
Toelichting:
Heeft u nog aanvullingen, vragen of opmerkingen?
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.