Vragenlijst pleegouder worden

Het invullen van dit formulier is onderdeel van het proces om pleegouder te worden bij Jeugdformaat. We vragen jou (en je eventuele partner), om informatie te geven over je persoonlijke situatie. Zo krijgen we een beeld van wat jullie wensen zijn en voor welke kind(eren) jullie iets kunnen betekenen. Deze gegevens worden vertrouwelijk behandeld en alleen gebruikt in het proces om pleegouder te worden. Je kunt het formulier altijd tussentijds opslaan en op een later moment verder gaan met invullen.

1Gegevens opvoeder A

2Gegevens opvoeder B

3Kinderen

4Motivatie

5Motivatie opvoeder B

6Vorm en soort pleegzorg

7Dagelijks leven

8Werk en vrije tijd

9Werk en vrije tijd opvoeder B

10Overig

11Evt. vragen en opmerkingen

Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoon*
E-mailadres*
Geslacht*
- man
- vrouw
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
Geboorteplaats*
Beroep*
Levensovertuiging / godsdienst
Burgelijke staat*
We vinden het belangrijk om u en uw eventuele partner en andere gezinsleden zo goed mogelijk te leren kennen. Zo kunnen we een goede inschatting maken van wat er in jouw gezin mogelijk is. Dit betekent dat we ook aan uw eventuele partner vragen om een aantal vragen te beantwoorden. Heeft u op dit moment een partner? (Let op: ook een LAT-relatie telt hierbij als ja).
- Gehuwd
- Samenwonend
- (LAT) relatie
- Alleenstaand

Opslaan en later doorgaan

Gegevens van opvoeder B
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode Land
Telefoon*
E-mailadres*
Geslacht*
- man
- vrouw
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
Geboorteplaats*
Beroep*
Levensovertuiging / godsdienst

Opslaan en later doorgaan

Kinderen
Maken er (eigen) kinderen onderdeel uit van uw gezin/ huishouden?*
- Ja
- Nee
Om hoeveel kinderen gaat het?*
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
Kind 1
Wat is de naam van het kind? (1)*
Voornaam Achternaam
Geslacht kind (1)*
- jongen
- meisje
Geboortedatum kind (1)*

Dag
Maand
Jaar
Woont uw kind (nog) thuis? (1)*
- Thuiswonend
- Uitwonend
Kind 2
Wat is de naam van het kind? (2)*
Voornaam Achternaam
Geslacht kind (2)*
- jongen
- meisje
Geboortedatum kind (2)*

Dag
Maand
Jaar
Woont je kind (nog) thuis? (2)*
- Thuiswonend
- Uitwonend
Kind 3
Wat is de naam van het kind? (3)*
Voornaam Achternaam
Geslacht kind (3)*
- jongen
- meisje
Geboortedatum kind (3)*

Dag
Maand
Jaar
Woont je kind (nog) thuis? (3)*
- Thuiswonend
- Uitwonend
Kind 4
Wat is de naam van het kind? (4)*
Voornaam Achternaam
Geslacht kind (4)*
- jongen
- meisje
Geboortedatum kind (4)*

Dag
Maand
Jaar
Woont je kind (nog) thuis? (4)*
- Thuiswonend
- Uitwonend
Kind 5
Wat is de naam van het kind? (5)*
Voornaam Achternaam
Geslacht kind (5)*
- jongen
- meisje
Geboortedatum kind (5)*

Dag
Maand
Jaar
Woont je kind (nog) thuis? (5)*
- Thuiswonend
- Uitwonend
Kind 6
Wat is de naam van het kind? (6)*
Voornaam Achternaam
Geslacht kind (6)*
- jongen
- meisje
Geboortedatum kind (6)*

Dag
Maand
Jaar
Woont je kind (nog) thuis? (6)*
- Thuiswonend
- Uitwonend
Andere gezinsleden
Wonen er, behalve biologische kinderen van u of uw partner, nog andere personen deels in uw gezin?*
- Ja
- Nee
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*

Dag
Maand
Jaar
Wat is de relatie tussen u en deze persoon?*
Opvang
Voor hoeveel dagen en op welke manier heeft u opvang geregeld voor uw eigen kinderen wanneer u niet thuis bent?*

Opslaan en later doorgaan

Motivatie
Wat is uw motivatie om u aan te melden als pleegouder?*
Heeft u ooit weleens als opvoeder (of oppas/logeeradres/voetbaltrainer etc.) voor een kind van iemand anders gezorgd?*
- Ja
- Nee
Kunt u beschrijven hoe dat ging?*

Opslaan en later doorgaan

Motivatie opvoeder B
Wat is uw motivatie om u aan te melden als pleegouder?*
Heeft u ooit weleens als opvoeder (of oppas/logeeradres/voetbaltrainer etc.) voor een kind van iemand anders gezorgd?*
- Ja
- Nee
Kunt u beschrijven hoe dat ging?*

Opslaan en later doorgaan

Vorm en soort pleegzorg
Welke vorm van pleegzorg heeft op dit moment uw interesse?*
Vink aan wat van toepassing is (je kunt meerdere vormen kiezen).
- Deeltijd pleegzorg
- Voltijd pleegzorg
- Crisispleegzorg
- Weet ik nog niet
Ik/wij willen op dit moment meer dan 1 kind opvangen.*
- Ja
- Nee
- Weet ik nog niet
Voor welke leeftijdsgroep zou u beschikbaar willen zijn?*
Heeft u (of uw partner) zich al eens eerder bij ons of een andere organisatie aangemeld als pleegouder?*
- Ja
- Nee
Om welke organisatie ging dit?*

Opslaan en later doorgaan

Dagelijks leven
Hoe zou u uw huis en buurt beschrijven aan een kind en zijn/haar ouders?*
Denk hierbij ook aan speel- en ontspanningsmogelijkheden en de bereikbaarheid per auto en openbaar vervoer.
Kunt u de ruimte of kamer omschrijven die in uw woning beschikbaar is voor het opvangen van een kind?*
Heeft u huisdieren?
- Ja
- Nee
Om welk soort huisdier(en) gaat het en wat zijn de namen?*

Opslaan en later doorgaan

Werk en vrije tijd
Welke opleidingen heeft u gevolgd en welke heeft u afgemaakt?*
Welke banen heeft u tot nu toe gehad?*
Heeft u op dit moment een baan?*
- Ja
- Nee
Wat zijn uw werkzaamheden en voor hoeveel uur per week?*
Hoe denkt u dat het opvangen van een kind uw werk zal beinvloeden?*
Omschrijf in het kort op welke manier u in uw vrije tijd actief bent.*
Hoe besteedt u doorgaans uw vakantie?*

Opslaan en later doorgaan

Werk en vrije tijd: opvoeder B
Welke opleidingen heeft u gevolgd en welke heeft u afgemaakt?*
Welke banen heeft u tot nu toe gehad?*
Heeft u op dit moment een baan?*
- Ja
- Nee
Wat zijn uw werkzaamheden en voor hoeveel uur per week?*
Hoe denkt u dat het opvangen van een kind uw werk zal beinvloeden?*
Omschrijf in het kort op welke manier u in uw vrije tijd actief bent.*

Opslaan en later doorgaan

Zijn in de afgelopen 12 maanden 1 of meer gezinsleden langer dan 2 maanden uit huis geweest?*
- Ja
- Nee
Wat was de reden:*
Zijn een of meerdere van de volgende situaties van toepassing op uw gezin nu of in de afgelopen 12 maanden?*
- Er woont in ons gezin een persoon die bijzondere aandacht of verzorging vraagt (denk aan ziekte, handicap, stoornis of gedragsproblemen)
- Er zijn financiele problemen in mijn / ons gezin
- Er is een voor 1 of meerdere gezinsleden belangrijk persoon overleden
- Ik/ wij hebben in de de afgelopen 12 maanden een of meerdere vruchtbaarheidsbehandelingen ondergaan
- Er zullen nog meer vruchtbaarheidsbehandelingen volgen
- Ik / wij hebben in de afgelopen maanden een adoptieprocedure gevold
- Geen van bovenstaande situaties is van toepassing
Toelichting:
Zijn een of meerdere van de volgende veranderingen binnen uw gezin van toepassing in de komende 12 maanden?*
U kunt meerdere opties selecteren.
- Verandering van baan of studie
- Geboorte van een kind
- Adoptieprocedure
- Verhuizing
- Komst of vertrek van een gezinslid
- Gaan samenwonen
- Getrouwd
- Geen van bovenstaande opties
Toelichting:

Opslaan en later doorgaan

Hoe bent u bij Jeugdformaat terecht gekomen?
Heeft u nog aanvullingen, vragen of opmerkingen?
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Opslaan en later doorgaan